Версия для слабовидящих
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
+7(47236) 3-23-52

309996, г.Валуйки , ул.Тимирязева, 107


 

заставка.png

Форма договора на оказание платных медицинских услуг

Договор

предоставления платных медицинских услуг

 

    г.  Валуйки                                                                                                                                                                         от   «      »               201__  г.

 

        ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Боброва Константина Егоровича, действующего на основании Устава, с  одной стороны и

 

________________________________________________________________________________________________________________________ именуемый (ая) в дальнейшем  «Потребитель»

с другой стороны, заключили настоящий договор предоставления платных медицинских услуг (далее - Договор) о нижеследующем:

1.        Сведения о сторонах договора
            1.1. Сведения об Исполнителе: 
            1.1.1. Наименование Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Валуйская центральная районная больница»;
            1.1.2. Адрес места нахождения: 
Белгородская область, город Валуйки, улица Тимирязева, 107  
            1.1.3. Адрес (а) мест (а) оказания медицинских услуг:
_______________________________________________________________________________________________________________
( указывается адрес места осуществления деятельности в соответствии с лицензией).
            1.1.4. Данные документа, подтверждающие факт внесения сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа 
осуществляющего государственную регистрацию:
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 20 января 2012 года серия 31 № 002271024, выдано Межрайонной инспекцией 
Федеральной налоговой службы № 3 по Белгородской области.
            1.1.5. Номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации и с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую 
деятельность  медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа:
Лицензия на осуществление медицинской деятельности  № ЛО-31-01-001383 от 27 сентября 2013 года, выдана Департаментом здравоохранения и социальной защиты 
населения Белгородской области,  расположенного по адресу: 308005, г. Белгород, Свято-Троицкий бульвар, 18, тел. 32-14-47, факс 32-31-92.   
            1.1.6. Перечень работ, (услуг) составляющих медицинскую деятельность учреждения здравоохранения в соответствии с лицензией, содержится в соответствующей  
лицензии Исполнителя на осуществление медицинской деятельности,  которая размещена в доступной форме на информационных стендах (стойках) Исполнителя, а также на сайте 
Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
            1.2. Сведения о Потребителе:
            1.2.1. Фамилия, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон Потребителя (законного представителя потребителя):
               _____________________________________________________________________________________________________________
             
______________________________________________________________________________________________________________.
 
2.        Стоимость платных медицинских услуг,
сроки и порядок их оплаты.
            2.1. Исполнитель принимает на себя обязательство оказать Потребителю следующие медицинские услуги:
            ___________________________________________________________________________________________________________
            ___________________________________________________________________________________________________________
            Стоимость платных медицинских услуг, представляемых на основании настоящего Договора определена в соответствии с 
            действующим в учреждении здравоохранения  прейскурантом,  составляет: ____________ руб.
            2.2. На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по письменному требованию Потребителя является обязательным, 
в этом случае она является неотъемлемой частью Договора.
            2.3. Оплата стоимости платных медицинских услуг осуществляется не позднее  «_____»______________20____ года, до фактического оказания платных медицинских услуг. 
            2.4. Оплата осуществляется Потребителем путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, либо путем перечисления денежных средств на расчетных 
счет Исполнителя, указанный в настоящем Договоре.
            2.5. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату произведенную оплату 
предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности  (документ установленного образца)).
 
3.        Условия и сроки предоставления
платных медицинских услуг
 
            3.1. Платные медицинские услуги в соответствии с настоящим Договором  предоставляются с учетом условий, определенных постановлением Правительства Российской 
Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
            3.2. При заключении Договора Исполнитель предоставляет Потребителю в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов 
медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных
 гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Отказ Потребителя от заключения  договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы 
в рамках программы и территориальной программы.
            3.3. При предоставлении платных медицинских услуг Исполнитель  гарантирует соблюдение порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством 
здравоохранения Российской Федерации.
            3.4. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Потребителя, данного в порядке, установленном законодательством
 Российской Федерации об охране здоровья граждан.
            3.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных 
договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя.
            3.6. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять  дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
            3.7. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, 
состояниях, обострения хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан  
в Российской Федерации».
            3.8. Срок предоставления платных медицинских услуг: с «_____» ________________ 20____г. по «____» ___________________ 20____г.  
 
                           
4. Права и обязанности сторон
 
            4.1. В соответствии с условиями настоящего Договора Исполнитель:
            4.1.1. Предоставляет Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
          Качество платных медицинских услуг должно соответствовать требованиям, предусмотренным       федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
            4.1.2. Предоставляет для ознакомления по требованию Потребителя:
а) копию Устава учреждения здравоохранения, положения об обособленном структурном подразделении, участвующем в предоставлении платных медицинских услуг;
б) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии 
с лицензией.
4.1.3. При заключении Договора по требованию Потребителя предоставляет в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащие сведения:
а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
б) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствия и ожидаемые результатах оказания 
медицинской помощи;
г) другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
4.1.4. Предоставляет Потребителю (законному представителю Потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского 
вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках),  
показаниях (противопоказаниях) к применению.
4.1.5. Обеспечивает при оказании платных медицинских услуг соблюдение установленных законодательством Российской Федерации требований к оформлению и ведению медицинской 
документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и сроках их предоставления.
4.1.6. Обеспечивает после исполнения Договора выдачу Потребителю (законному представителю Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из 
медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после  получения платных медицинских услуг.
4.2. В соответствии с условиями настоящего Договора Потребитель:
4.2.1. Обеспечивает оплату предоставленных Исполнителем  медицинских услуг в сроки и в порядке, которые определены Договором.
4.        Ответственность сторон за невыполнение условий договора
 
            5.1. За неисполнение  либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
            5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в 
соответствии с законодательством Российской Федерации.
 
6.  Порядок изменения и расторжения договора
 
6.1. Изменение или расторжение Договора в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
6.2. В случае отказа Потребителя после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении 
договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель  (Заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств 
по Договору.
 
7.        Заключительные положения
            7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами обязательств.
            7.2. Стороны подтверждают, что до заключения настоящего Договора Исполнитель уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указанных (рекомендаций) Исполнителя 
(медицинский работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской 
услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. 
            7.3. Настоящий Договор составлен 2-х экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у  Потребителя.
 
8.        Адреса и реквизиты сторон
 
Исполнитель
Потребитель 
ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» 
 
Адрес: 309996, Белгородская обл., г. Валуйки, ул. Тимирязева, 107
 

ИНН 3126005122

 

 

КПП 312601001

 
 

ОГРН 1023102155670

 
 
Отделение Белгород город Белгород
 

Р/с    40601810914033000001

БИК  041403001

Тел:  (847236) 3-13-16, 3-24-82

 

 
 
 
 
Главный врач_____________________ К.Е. Бобров                                             ____________________________________
м.п.                        (подпись)                                                                                                                    (подпись)

 


+7(47236) 3-23-52

309996, г.Валуйки , ул.Тимирязева, 107